Epilepsia Ausência da Infância: Diagnóstico e Tratamento

Epilepsia Ausência da Infância: Diagnóstico e Tratamento

Author: Ana Michelle | Posted at: 17:09 | 

Epilepsia Ausência da Infância: Diagnóstico e Tratamento.
(Childhood Absence Epilepsy: Diagnosis and Treatment)

UNIPP – Unidade de Neurologia Infantil Pequeno Príncipe.
Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil.
Paulo B. N. Liberalesso, Juliana Maria J. D. da Silva, Simone C. Vieira, Mônica J. Spinosa.

RESUMO

Epilepsia ausência da infância (EAI) corresponde a uma freqüente síndrome epiléptica que incide na idade pediátrica. É caracterizada por episódios de severo comprometimento da consciência acompanhado pelo registro eletrencefalográfico de complexos espícula-onda a 3 Hz. Alguns pacientes podem apresentar anormalidades focais no EEG. O diagnóstico clínico e eletrencefalográfico da EAI é geralmente fácil. A EAI costuma responder ao tratamento em monoterapia, embora em alguns casos possa ser necessário a associação de 2 ou mais drogas antiepilépticas. Ácido valpróico, etossuximida e lamotrigina são eficazes e consideradas drogas de primeira escolha na EAI. Topiramato e clobazam podem ser indicados em casos selecionados e na falha das drogas de primeira linha. O prognóstico é geralmente favorável.

ABSTRACT

Childhood absence epilepsy (CAE) is a frequent epileptic syndrome that occurs in the pediatric age group. It is characterized by episodes of severe impairment of consciousness accompanied by 3 Hz spike-wave complexes on EEG recordings. Some patients may show focal abnormalities on EEG. The clinical and electrographical diagnosis of CAE is generally easy. CAE usually responds well to treatment with monotherapy although in some cases association of two or more antiepileptic drugs may be necessary. Valproic acid, ethosuximide and lamotrigine are effective and considered first choice drugs in CAE. Topiramate and clobazam can be indicated in selected cases and when treatment with first choice drugs fails. The prognosis is generally favorable.

INTRODUÇÃO

A primeira referência científica a respeito das crises de ausência (do latim “absent”) deve-se a Poupart (1705), embora a descrição pioneira mais conhecida seja a de Tissot (1770), relatando o caso de uma adolescente de quatorze anos com crises desde os sete, caracterizadas por breves interrupções da consciência, bloqueio da fala e discretos movimentos palpebrais, intercaladas com “ataques epilépticos verdadeiros” (crises tônico-clônicas generalizadas).

O termo “ausência” foi utilizado pela primeira vez por Calmeil (1824), “petit mal” por Esquirol (1838), “epilepsia minor” por Reynolds (1861) e “picnolepsia” por Sauer (1924), fazendo referência a grande recorrência diária das crises. (1,2)

A epilepsia ausência da infância (EAI) é classificada como uma epilepsia generalizada idiopática, assim como as convulsões neonatais benignas, as convulsões neonatais familiares benignas, a epilepsia mioclônica benigna da infância, a epilepsia mioclônica juvenil, a epilepsia com crises tônico-clônicas ao despertar e a epilepsia ausência juvenil.

A EAI corresponde a uma das mais freqüentes epilepsias generalizadas idiopáticas da criança, respondendo por 8% de todas as epilepsias durante a idade escolar. Juntamente com a epilepsia mioclônica juvenil e a epilepsia com crises tônico-clônicas generalizadas, a EAI abrange aproximadamente 30% das epilepsias na infância e adolescência. (2)

Estudos epidemiológicos antigos apresentavam grande variação quanto à incidência e prevalência da EAI, provavelmente porque a falta de critérios bem definidos para classificação e terminologia geravam séries que incluíam pacientes com síndromes epilépticas diversas e deixavam de incluir pacientes com a verdadeira EAI. Estudos mais recentes apontam para uma incidência anual em torno de 7/100.000. (3)

Segundo a Comissão de Classificação e Terminologia da Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE - 1989), a EAI é definida como: “uma forma de epilepsia que ocorre em crianças na idade escolar, com pico de incidência entre 6 e 7 anos, havendo forte predisposição genética, sendo o sexo feminino mais freqüentemente comprometido. As crises são muito freqüentes, podendo apresentar diversas recorrências durante o dia. O eletrencefalograma revela a presença de complexos espícula-onda a 3 por segundo ou mais (freqüência de 3 Hz ou mais), generalizados, bilaterais, simétricos, sincrônicos e atividade de base normal durante vigília e sono. Durante a adolescência, freqüentemente surgem crises tônico-clônicas generalizadas”. (4)

Mais recentemente autores como Panayiotopoulos propuseram critérios mais rígidos para o diagnóstico da EAI, sugerindo diversos critérios de exclusão, como a associação de qualquer outro tipo de crise convulsiva (particularmente crises tônico-clônicas generalizadas (CTCG) e crises mioclônicas) e a presença de crises desencadeadas por estímulos fóticos ou outros estímulos sensoriais.(1)

Quanto à distribuição entre os sexos, é sabidamente mais freqüente nas meninas sendo aproximadamente 70% das crianças com EAI do sexo feminino. (2,5) Há forte componente genético, o que é demonstrado pela concordância de crises de ausência e de alterações eletrográficas tipo complexos espícula-onda a 3 por segundo entre gêmeos. Há também influências ambientais, tratando-se provavelmente de doença multifatorial. (1)

Diversas teorias foram formuladas na tentativa de explicar a fisiopatologia das crises de ausência: a teoria centrencefálica (1954), a teoria corticoreticular (1968), a teoria do relógio talâmico (1991) e a teoria da inter-relação córtico-talâmica (2002). O conceito fisiopatológico das crises de ausência permanece em evolução. (6)

O presente texto tem o objetivo de destacar de forma resumida, prática e objetiva os principais aspectos clínicos, eletrencefalográficos e terapêuticos da EAI.

Aspectos Clínicos

Quatro são as síndromes epilépticas que compõem classicamente a “epilepsia ausência”, embora outras síndromes possam apresentar crises de ausência durante sua evolução: (2)

- Epilepsia ausência da infância (EAI)
- Epilepsia ausência juvenil (EAJ)
- Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ)
- Epilepsia com ausência mioclônica (EAM)

Para o diagnóstico da crise de ausência típica, são necessários dois aspectos fundamentais: o marcante comprometimento da consciência durante a crise e a presença de registro eletrencefalográfico típico (anteriormente descrito). As crises de ausência na EAI têm início entre 4 e 10 anos com pico na idade escolar, ao redor dos 6 ou 7 anos.(2)

As crises de ausência típica apresentam características essenciais ao seu diagnóstico, quanto a sua duração, forma de início e término, freqüência das recorrências e semiologia ictal. Quanto à duração, as crises de ausência típica geralmente variam de 5 a 30 segundos (média de 8 a 10 segundos), havendo forte tendência a inúmeras recorrências durante o dia. (1,2,4) A maior parte das crises de ausência ocorre de forma espontânea, embora sejam bem conhecidos fatores desencadeantes, tais como a hiperventilação voluntária, hipoglicemia, estresse emocional e a transição vigília/sono. Caracteristicamente, as crises de ausência típica apresentam início e término abrupto, não havendo fenômenos premonitórios ou pós-ictais. O período ictal é caracterizado por súbito e acentuado rebaixamento do nível de consciência, acompanhado por perda completa da responsividade e cessação da atividade motora em curso. Automatismos oroalimentares e manuais discretos podem ser observados durante o período de comprometimento da consciência.(7)

Estudo realizado com crianças portadoras de EAI cujas crises de ausência eram acompanhadas de mioclonias discretas em músculos faciais e do pescoço não mostrou pior prognóstico quando estas foram comparadas às que apresentavam a EAI sem mioclonias. (8)

Em muitas crianças a crise de ausência pode ser abortada, ou mesmo abreviada, mediante estímulos externos. Parte considerável destes pacientes apresenta graus variados de amnésia retrógrada.

Casos raros de associação entre a EAI e outras síndromes epiléticas benignas da infância são descritos como a co-morbidade entre EAI e epilepsia rolândica e entre EAI e epilepsia idiopática occipital. (9,10)

Estudo analisando a importância das características clínicas para o diagnóstico das epilepsias generalizadas idiopáticas mostrou que, o momento em que as CTCG surgem na evolução da EAI tem importância prognóstica. Desta forma, o prognóstico é consideravelmente mais favorável nos casos iniciados com crises de ausência e menos favorável nos casos em que as crises de ausência são precedidas por CTCG. De maneira geral, a presença de CTCG no curso da EAI agrava o prognóstico. (11)Esporadicamente, crianças com EAI podem experimentar quadros de estado de mal de ausência, sendo o sinal mais característico o comprometimento do nível de consciência em graus variados, podendo vir associado a manifestações motoras menores envolvendo a musculatura perioral, palpebral e, algumas vezes, mioclonias.(12)

Embora seja considerada uma forma de epilepsia com bom prognóstico a longo prazo e o controle das crises seja a regra, uma parcela das crianças não apresentará remissão completa das crises de ausência na adolescência ou na juventude. Deste modo, o acompanhamento ambulatorial destes pacientes por longo período de tempo é necessário. (13)

Aspectos eletrencefalográficos

As epilepsias generalizadas idiopáticas da infância correspondem a um grupo heterogêneo de síndrome epilépticas, cujo registro eletrencefalográfico é de grande importância para confirmação diagnóstica e classificação. (14) O registro eletrencefalográfico representa um dos aspectos essenciais para o diagnóstico da EAI.

A realização de EEG de rotina é suficiente para o diagnóstico das crises de ausência típica, contudo, sempre que possível, o videoeletroencefalograma (vídeo-EEG) deve ser realizado para a determinação mais precisa da freqüência das ausências. Muitas vezes, o vídeo-EEG revela uma freqüência de crises muito superior à referida pelos familiares nas consultas de rotina.

Segundo a Comissão de Classificação e Terminologia da ILAE (1989), o achado eletrencefalográfico característico das crises de ausência típica é o complexo espícula-onda ritmado a 3 por segundo ou mais (freqüência de 3 Hz ou mais), em projeção generalizada, sincrônico e simétrico. A atividade de base deve ser normal para que se firme o diagnóstico de EAI. (4) O complexo pode ser formado por uma espícula seguida de uma onda lenta, por duas espículas seguidas por uma onda lenta ou, no máximo, por três espículas seguidas por uma onda lenta. Complexos formados por mais de três espículas precedendo a onda lenta, segundo alguns autores, compõem critério de exclusão para EAI. (15) Paroxismos epileptiformes do tipo polispícula-onda podem ser encontrados em outras síndromes epilépticas que não na EAI. No princípio da crise de ausência a freqüência é pouco superior a 3 por segundo e, com a progressão do registro ictal, tende a haver redução gradual desta freqüência, de modo que, próximo ao término, a descarga pode ser composta por complexo espícula-onda ritmadas a 2,5 por segundo. A duração da descarga é variável mas geralmente não é inferior a quatro ou superior a dez segundos. (1,4,7,16)

Crianças portadoras de EAI podem apresentar atividade delta rítmica intermitente em regiões posteriores (OIRDA – “occipital intermittent rhythmic delta activity”). A presença desta atividade lenta em regiões occipitais representa menor risco de CTCG e melhor prognóstico para controle das crises de ausência. Trabalho realizado analisando o registro eletrencefalográfico em sono de 31 pacientes portadores de crises de ausência, dentre os quais cinco crianças com EAI, mostrou que a presença de descargas rítmicas rápidas durante o sono poderia corresponder a um padrão particular de epilepsia ausência, em que o prognóstico de controle das crises seria desfavorável. (17)

Assim como as crises de ausência, descargas de complexo espícula-onda a 3 por segundo são muitas vezes desencadeados durante a hiperventilação voluntária. Segundo Panayiotopoulos, 90% das crianças com EAI sem uso de drogas antiepilépticas (DAE) desencadeiam o registro típico (complexo espícula-onda 3 Hz) durante a hiperventilação e quando este fator precipitante não está presente o diagnóstico deve ser, a princípio, questionado. (15)

Diversos autores têm demonstrado que crianças com diagnóstico clínico de EAI podem apresentar anormalidades focais interictais nos EEG de rotina. (18)

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

As DAE de primeira linha consideradas atualmente no tratamento da EAI são o ácido valpróico, a etossuximida e a lamotrigina, inicialmente em monoterapia e, nos casos resistentes, em politerapia. São consideradas drogas de segunda linha os benzodiazepínicos como o clonazepam e o clobazam. Outras DAE podem ser utilizadas nos casos refratários às drogas de primeira e segunda linha em mono e politerapia, embora com eficácia variável.

Valproato de sódio:
O valproato de sódio (VPA) é um ácido graxo ramificado o que, permitindo sua beta-oxidação, facilita sua penetração no sistema nervoso central. Corresponde a DAE de primeira escolha na EAI, sendo droga de amplo espectro no tratamento de crianças com mais de um tipo de crise generalizada.

Rotineiramente, indicam-se doses variando entre 30 e 60 mg/kg/dia, ou até que se atinja a dose máxima tolerada. Como as demais DAE, o aumento da dose deve ocorrer de forma lenta, evitando ou minimizando o surgimento de efeitos colaterais indesejados. Apresenta meia vida de 12 a 18 horas, devendo ser administrado em 2 a 3 tomadas diárias. Os níveis plasmáticos que se encontram dentro da faixa terapêutica são de 50 a 100 mg/ml, havendo uma correlação incerta com seu efeito terapêutico. (20)

Os mecanismos de ação do VPA não são completamente conhecidos, estando possivelmente relacionados ao seu efeito sobre a condutância dos canais de sódio e por aumentarem a inibição neuronal gabaérgica. (19) O aumento dos níveis de GABA no sistema nervoso central são mediados por sua ação inibidora sobre a enzima GABA-transaminase, inibição da desidrogenase succínica ou aumento da enzima ácido glutâmico descarboxilase. (20)

Os efeitos colaterais mais observados são relacionados ao ganho de peso, queda de cabelo, intolerância gastrintestinal e tremores. A relação entre o VPA e risco aumentado de ovários policísticos e hiperandrogenismo permanece em investigação, embora estudos já tenham demonstrado esta associação. A hepatotoxicidade mediada pelo VPA, apesar de pouco freqüente, merece destaque por sua gravidade. Parece ser mais comum em crianças com menos de 2 anos de vida e em politerapia com DAE. (21) Provavelmente, outras DAE, quando associadas ao VPA, induziriam o sistema P-450 desviando o metabolismo do VPA das mitocôndrias para o sistema P-450, o que levaria à formação de metabólicos tóxicos e, conseqüentemente, a lesões hepáticas graves potencialmente fatais. (22) Existem raros relatos na literatura recente de crianças portadoras de EAI que desenvolveram estado de mal de ausência, crises atônicas recorrentes e estado confusional após uma dose inicial de ácido valpróico, com cessação imediata do quadro após a suspensão desta DAE. (23,24)

Estudo realizado com crianças portadoras de EAI e epilepsia ausência juvenil, demonstrou que a remissão completa das crises de ausência é mais comumente alcançada quando se obtém controle das crises com a primeira DAE instituída, comparando-se este grupo ao de crianças em que houve falha da primeira DAE (69% X 41%). O sucesso terapêutico tende a ser melhor quando a primeira DAE de escolha é o VPA em monoterapia. (25)

Etossuximida:
A etossuximida (ESM) é uma DAE muito eficaz no tratamento da EAI, obtendo-se controle em aproximadamente 70% dos casos. (26) Contudo, ela não tem efeito comprovado contra outros tipos de crises generalizadas, não sendo a droga de escolha quando as crises de ausência são acompanhadas por CTCG ou mioclônicas.(1) A dose rotineiramente recomendada na infância é de 15 a 30 mg/kg/dia, podendo ser administrada em duas tomadas diárias e apresentando meia vida de 30 a 60 horas. Seu nível terapêutico varia de 40 a 100 mg/ml. (27)

Entre os principais efeitos colaterais estão o desconforto gástrico, rash cutâneo, visão borrada, cefaléia e soluço. Casos raros de anemia aplástica foram relatados com o uso crônico desta DAE. Estudos in vitro mostram que a ESM reduz a atividade bioelétrica espontânea no músculo liso do trato gastrintestinal, reduzindo o influxo de cálcio para o interior destas células e, conseqüentemente, provocando relaxamento muscular. Este relaxamento excessivo da musculatura lisa do trato gastrintestinal é o principal responsável pelos efeitos indesejáveis desta DAE no tubo digestivo. (28)

Lamotrigina:
A lamotrigina (LTG) atua reduzindo a liberação de aminoácidos excitatórios no sistema nervoso central, particularmente o aspartato e o glutamato, além de atuar sobre os canais de sódio voltagem-dependentes, reduzindo a entrada de íons sódio nas células nervosas e estabilizando a membrana neuronal. (22,29)

A LTG não apresenta interação medicamentosa importante com outras DAE e não é indutora enzimática. Contudo, quando utilizada em associação com o VPA, sua meia vida aumenta consideravelmente, de 24 para 59 horas, obrigando a correção da sua dose. A dose pediátrica recomendada é de 1 a 15 mg/kg/dia, quando não associada ao VPA, e de 0,2 a 5 mg/kg/dia, quando em associação com o VPA, em duas tomadas diárias. (7,22,16)

A LTG é considerada eficaz no tratamento de epilepsias parciais e generalizadas, controlando crises de ausência e CTCG em 50 a 60% das crianças com EAI. (26,32)Alguns pacientes podem apresentar aumento na freqüência de crises mioclônicas e até mesmo estado de mal mioclônico após introdução da LTG. (31,32) É uma DAE bem tolerada pela maior parte das crianças, tendo como principais efeitos colaterais vertigem, cefaléia, diplopia, ataxia, sedação e náuseas. (33) Em casos de intoxicação grave são relatados rash cutâneo e síndrome de Stevens-Johnson. (25,34)

Clonazepam:
O clonazepam (CNP) é considerado DAE de segunda linha no tratamento da EAI. A dose recomendada em crianças é de 0,1 a 0,3 mg/kg/dia, em duas a três tomadas diárias. Seu nível terapêutico tem pouco valor e sua meia vida é de 20 a 40 horas. Os principais efeitos colaterais são fadiga, sonolência, hipotonia, salivação e aumento da secreção brônquica. Depressão respiratória pode ocorrer somente em casos de intoxicação grave. (27)

Clobazam:
O clobazam (CLB) é considerado DAE de segunda linha na EAI. Sua dose na infância varia de 0,5 a 1,5 mg/kg/dia, em duas a três tomadas diárias com meia-vida de 10 a 30 horas. Seu nível terapêutico tem pouco valor e o principal efeito colateral é a sonolência, que é menos intensa quando comparado a outros benzodiazepínicos. (27)

Topiramato:
Estudo recente realizado com a administração de topiramato (TPM) para crianças com EAI resistente às DAE de primeira e segunda linha, revelou que esta droga pode ser utilizada com relativo sucesso nestes casos e com poucos efeitos colaterais. Contudo, mais estudos são necessários para confirmação destes dados preliminares. (35)

A estrutura molecular do topiramato é bastante semelhante a da acetazolamida e embora ambas apresentem efeito inibitório sobre a anidrase carbônica, esta ação parece não contribuir (ou contribuir muito pouco) para o efeito antiepiléptico do TPM. Diversos são os mecanismos de ação atribuídos a esta DAE, incluindo o aumento dos efeitos inibitórios gabaérgicos no sistema nervoso central, o efeito modulador negativo sobre os canais de sódio e de cálcio voltagem-dependentes e um efeito modulador inibitório sobre receptor do glutamato (subtipo kainato e AMPA). (7,22)

A dose recomendada para crianças varia de 1 a 9 mg/kg/dia, em duas tomadas diárias. Em casos de epilepsia clinicamente refratária, pode-se atingir doses mais elevadas de até 15 a 17 mg/kg/dia, respeitando sempre a dose máxima tolerada pela criança. Sua meia vida varia de 4 a 8 horas e seus níveis terapêuticos não são completamente estabelecidos. Os principais efeitos colaterais incluem ataxia, distúrbios da concentração, fadiga, perda de peso e dificuldade na evocação das palavras. Litíase renal e aumento da pressão intra-ocular (glaucoma) podem ocorrer em casos mais raros e em intoxicações em longo prazo. (27) Em crianças existem raros relatos de psicose relacionada à administração da droga. (36)

Gabapentina:

Consiste em uma das novas DAE, tendo ainda mecanismo de ação não totalmente conhecido. Sua ação antiepiléptica está provavelmente relacionada ao bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes e à potencialização dos efeitos inibitórios gabaérgicos. A dose ideal preconizada para a população pediátrica ainda é motivo de discussão, embora, aparentemente, possa variar de 20 a 120 mg/kg/dia, em duas tomadas diárias. (22,27,37) Estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado com placebo, demonstrou que a gabapentina não alterou a freqüência das crises de ausência em crianças com EAI. Mostrou ainda que a gabapentina, em doses variando entre 9,7 e 19,1 mg/kg/dia, foi bem tolerada pelas crianças com EAI. (38) Sua utilização em pacientes com EAI é controversa até o momento, sendo necessários estudos para confirmar ou descartar sua indicação.

Bibliografia

1. Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P. Childhood absence epilepsy and related syndromes. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, 3rd edition. United Kingdom, John Libbey e Co Ltd, 2002, 285-303.
2. Porter RJ. The absence Epilepsies. Epilepsia 1993; 34(3): S42-8.
3. Olsson I. Epidemiology of absence epilepsy. Concept and incidence. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 860-6.
4. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy (1989): Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989, 30: 389-99.
5. Currier Rd, Kooi KA, Saidman LJ. Prognosis of pure petit mal. Neurology 1963; 13: 959-67.
6. Meeren H, van Luijtelaar G, Lopes da Silva F, Coenen A. Evolving concepts on the pathophysiology of absence seizures: the cortical focus theory. Arch Neurol. 2005; 62(3): 371-6.
7. Yacubian EMT. Proposta de Classificação das Crises e Síndrome Epilépticas. Correlação Videoeletroencefalográfica. Revista Neurociências 2002; 10: 49-65.
8. Capovilla G, Rubboli G, Beccaria F, Lorenzetti ME, Montagnini A, Resi C, Gardella A, Romeo A, Tassinari CA. A clinical spectrum of the myoclonic manifestations associated with typical absences in childhoo absence epilepsy. A video-polygraphic study. Epileptic Disord 2001, 3(2): 57-62.
9. Ramelli GP, Donati F, Moser H, Vassella F. Concomitance of childhood and Rolandic epilepsy. Clin Eletroencephalogr 1998; 29(4): 177-80.
10. Caraballo RH, Sologuestua A, Granana N, Adi JN, Cersosimo RO, Mazza E, Foster O, Fejerman N. Idiopathic occipital and absence epilepsies appearing in the same children. Pediatric Neurol 2004; 30(1): 24-8.
11. Oller-Daurella, Oller LF. A review of idiopathic generalized epilepsies: absence epilepsy. Rev Neurol 1998; 27(155): 125-32.
12. Baykan B, Gokyigit A, Gurses C, Eraksoy M. Recurrent absence status epilepticus: clinical and EEG chacarteristics. Seizure 2002; 17(5): 310-9.
13. Trinka E, Baumgartner S, Unterberger I, Unterrainer J, Luef G, Haberlandt E, Bauer G. Long-term prognosis for childhood and juvenile absence epilepsy. J Neurol. 2004; 251(10): 1235-41.
14. Bauzano-Poley E, Rodriguez-Barrionuevo AC. Electroencephalographic diagnosis of the idiopathic generalized epilepsies of childhood. Rev Neirol 2001; 32(4)365-72.
15. Panayiotopoulos CP, Obeid T, Waheed G. Differentiation of typical absence in epileptic syndromes. A video-EEG study of 224 seizures in 20 patients. Brain 1989; 112:1039-56.
16. Çoisean P, Pestre M, Dertugues JF,Commenges D, Barberger-Gatean C, Cohadon S. Long-term prognosis in vitro forms of childhood epilepsy: Typical absence seizure and epilepsy with rolandic (centrotemporal) EEG foci. Ann Neurol 1983; 13: 642-8.
17. Guye M, Bartolomei F, Gastaut JL, Chavel P, Dravet C. Absence epilepsy with rhythmic discharges during sleep: an intermediary form of generalized epilepsy? Epilepsia 2002; 42(3): 351-6.
18. Yoshinaga H, Ohtsuka Y, Tamai K, Tamura I, Ito M, Ohmori I, Oka E. EEG in childhood absence epilepsy. Seizure 2004;13(5): 296-302.
19. Engel JM Jr. Seizures and epilepsy. Philadelphia, F.A. Davis Company, 1989, 410-42.
20. Cukiert A. Tratamento Clínico e Cirúrgico das Epilepsias de Difícil Controle. São Paulo, Lemos Editorial, 2002, 41-7.
21. Dreifus F, Santili N, Langer D. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology 1987; 37: 379-85.
22. Yacubian EMT. Tratamento da epilepsia na infância. Jornal de Pediatria 2002; 78(1):S19-27.
23. Shahar E, Andraus J, Sagie-Lerman T, Savitzki D. Valproic acid therapy inducing absence status envolving into generalizes seizures. Pediatr Neurol 2002; 26(5): 402-4. 1987; 37: 379-85.
24. Lerman-Sagie T, Watemberg N, Kramer U, Shahar E, Lerman P. Absence seizures aggravated by valpróico acid. Epilepsia 2001; 42(7): 941-3.
25. Wirrell E, Camfield C, Camfield P, Dooley J. Prognostic significance of the initial antiepileptic drug in children with absence epilepsy. Epilepsia 2002; 42(6): 760-3.
26. Panayiotopoulos CP. Treatment of typical absence seizures and related syndromes. Paediatr Drugs 2001; 3(5): 379-403.
27. Fonseca LF, Pianetti G, Xavier CC. Compêndio de Neurologia Infantil. Rio de Janeiro, MEDSI Ltda, 2002, 293-301.
28. Zagorchev P, Sirakov V, Uchikov A, Sirakov N. Ethosuximide induce changes in the gastro-intestinal tract. Folia Med 1998; 40 (3): 28-33.
29. Choi H, Morrell MJ. Review of lamotrigina and its clinical applications in epilepsy. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(2): 243-51.
30. Buoni S, Grosso S, Fois A. Lamotrigine in typical absence epilepsy. Brain Dev 1999; 21(5): 303-6.
31. Dulac O, Plouin P, Shwmon A. Myoclonus and epilepsy in childhood: 1996 Royamont Meeting. Epilepsi Res 1998; 30:91-106.
32. Kaminska A. New antiepileptic drugs in childhood epilepsies: indications and limits. Epileptic Disord 2001; 3: 138-46.
33. Duchowny M, Gilman J, Messenheimer J, Womble G, Risner M. Long-term tolerability and efficacy of lamotrigina in pediatric patients with epilepsy. J Child Neurol 2002; 17(4): 278-85.
34. Mauri-Llerda JA, Tejero-Juste C, Inigues C, Morales-Asin F. Use of lamotrigina in the treatment of absence epilepsy crises. Rev Neurol 2001; 15 (3): 247-50.
35. Cross JH. Topiramate monotherapy for childhood absence seizures: an open label pilot study. Seizure 2002; 11(6): 406-10.
36. Khan A, Faught E, Gilliam F, Kuzniecky R. Acute psychotic symptoms induced by topiramato. Seizure 1999; 8: 235-37.
37. Garzon E. Epilepsias refratárias: conceito e contribuição das novas drogas antiepilépticas e de outras modalidades terapêuticas. Revista Neurociências 2002;10(2): 66-82.
38. Trudeau V, Myers S, LaMoreaux L, Anhut H, Garofalo E, Ebersole J. Gabapentin in naive childhood absence epilepsy: results from two double-blind, placebo-controlled, multicenter studies. J Child Neurol 1996; 11(6): 470-5

fonte:http://www.neuropediatria.org.br/index.php?